مقدمه
در سال‌های اخیر خدمات سلامت دیجیتال – از مشاوره آنلاین پزشک تا آزمایش در منزل – در ایران رشد چشم‌گیری داشته است. این خدمات، با تکیه بر فناوری، دسترسی بیماران به مراقبت را تسهیل می‌کنند و می‌توانند هزینه‌های درمانی آتی را با تشخیص زودهنگام کاهش دهند. با این حال، ورود این نوآوری‌ها به نظام سلامت ایران بدون چالش نبوده است. بزرگ‌ترین چالش در داخل کشور، تقابل شرکت‌های سلامت دیجیتال با سازمان تأمین اجتماعی بوده است. (+ +) تامین اجتماعی به‌عنوان اصلی‌ترین بیمه‌گر درمانی پایه، نگرانی‌هایی درباره «تقاضای القایی» (افزایش القایی مصرف خدمات) توسط این پلتفرم‌ها مطرح کرده و در مقاطعی در برابر گسترش آنها ایستادگی نموده است. در این مقاله به بررسی ابعاد این تقابل، ادعای تقاضای القایی و موضع‌گیری‌های طرفین می‌پردازیم. سپس تجربه و سیاست‌های بیمه‌های عمومی در چند کشور (آلمان، آمریکا، هند، ترکیه و امارات) در مواجهه با سلامت دیجیتال را مقایسه می‌کنیم. هدف، دستیابی به تصویری روشن‌تر از راهکارهای مواجهه با خدمات سلامت دیجیتال، کنترل تقاضای القایی، بهره‌گیری از زیرساخت‌های داده‌محور و تضمین دسترسی عادلانه به خدمات است.
تقاضای القایی در سلامت دیجیتال چیست؟
تقاضای القایی به وضعیتی اشاره دارد که در آن ارائه‌دهندگان خدمات یا شرایط بازار، باعث افزایش غیرضروری تقاضا برای خدمات سلامت می‌شوند. در زمینه سلامت دیجیتال، این نگرانی وجود دارد که سهولت دسترسی آنلاین به پزشک یا امکان ثبت سفارش آزمایش در منزل، بیماران را به سمت مصرف بیش از حد یا نابجای خدمات سوق دهد. سازمان تأمین اجتماعی ایران مدعی است برخی پلتفرم‌های سلامت ممکن است با تجویزهای بی‌رویه آزمایش یا ویزیت آنلاین بدون ضرورت پزشکی، هزینه‌های تحمیلی به بیمه‌گر را افزایش دهند. از نگاه این سازمان، حذف الزام مراجعه حضوری می‌تواند نظارت بالینی را کاهش داده و منجر به درخواست خدمات اضافه شود. نمونه‌ای از این دغدغه در آمریکا نیز دیده شده است؛ (+) مشاوران بیمه درمانی آمریکا طی گزارشی هشدار می‌دهند که راحتی بیشتر خدمات از راه دور (telehealth) ممکن است به جای جایگزینی ویزیت‌های حضوری، موجب افزایش حجم کلی مراجعات شود. به بیان دیگر، سهولت و دسترس‌پذیری بالاتر گاهی می‌تواند مصرف خدمات را فراتر از سطح ضروری ببرد که این همان تقاضای القایی است که بیمه‌ها نگران آن هستند.
موضع سازمان تأمین اجتماعی ایران
سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین بیمه‌گران دولتی ایران، در مقابل گسترش بی‌ضابطه خدمات سلامت دیجیتال موضع احتیاطی – و حتی تا حدی تقابلی – اتخاذ کرد. در مرداد ۱۴۰۳ (اواسط ۲۰۲۳)، این سازمان با ارسال پیامکی به مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد خود (از جمله آزمایشگاه‌ها) دستور قطع همکاری با پلتفرم‌های سلامت دیجیتال را صادر نمود. (+) همچنین تأکید شد نسخه‌های الکترونیکی صادره از سوی این پلتفرم‌ها تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی نیست. از دید تأمین اجتماعی، قرارداد بیمه با پزشک یا آزمایشگاه است و نباید بدون اجازه بیمه‌گر به طرف سوم (سکوهای آنلاین) واگذار شود. این سازمان مدعی است که اقدامش مداخله در کسب‌وکار پلتفرم‌ها نیست، بلکه انجام وظیفه بیمه‌گری و حفظ منافع بیمه‌شدگان است. در بیانیه رسمی، دکتر شهرام غفاری (مدیرکل درمان غیرمستقیم تأمین اجتماعی) تصریح کرد که فعالیت پلتفرم‌های سلامت باید در چارچوب مقررات مشخص صورت گیرد و تا زمان تدوین آیین‌نامه‌های لازم (برای رعایت محرمانگی اطلاعات بیمار، احراز هویت بیماران و نظارت بر استاندارد خدمات) ادامه همکاری رسمی میسر نیست. این موضع نشان می‌دهد تأمین اجتماعی دغدغه کیفیت خدمات، حریم داده‌های سلامت و چارچوب حقوقی فعالیت پلتفرم‌ها را دارد. به بیانی دیگر، بیمه‌گر با استناد به نبود مقررات شفاف، خود را مجاز دانسته تا پیش از هرگونه پوشش بیمه‌ای گسترده، از صحت روال‌ها و عدم ایجاد هزینه‌های القایی اطمینان حاصل کند.
پاسخ پلتفرم‌های سلامت دیجیتال و فعالان حوزه
اقدام ناگهانی تأمین اجتماعی با واکنش صریح استارتاپ‌های سلامت دیجیتال، انجمن‌های صنفی و حتی برخی نهادهای دولتی مواجه شد. فعالان این حوزه غیرقانونی و غیرکارشناسی بودن تصمیم بیمه‌گر را گوشزد کردند. (+) انجمن تجارت الکترونیک ایران و سازمان نظام صنفی رایانه‌ای طی نامه‌هایی رسمی اعتراض کردند و خواستار تجدیدنظر فوری شدند. آنان تصریح کردند تامین اجتماعی یک بیمه‌گر است نه نهاد قانون‌گذار حوزه سلامت و نباید فراتر از اختیارات خود، کسب‌وکارهای مجاز را تهدید به توقف فعالیت کند. بسیاری از کارشناسان تأکید کردند که آزمایش‌های دوره‌ای و چکاپ‌های در منزل که از طریق این پلتفرم‌ها انجام می‌شود، در نهایت سود جمعی دارد. به گفته‌ی یکی از فعالان، شاید در نگاه اول این چکاپ‌ها هزینه‌هایی را متوجه بیمه کند، اما همین آزمایش‌ها بیماران را از وجود بیماری‌های پنهان آگاه می‌کند و با درمان زودهنگام، از هزینه‌های سنگین‌تر در آینده پیشگیری می‌شود. این استدلال بر ماهیت پیشگیرانه بسیاری از خدمات سلامت دیجیتال تأکید دارد. همچنین اشاره شد که بسیاری از آزمایشگاه‌ها خود شروع به اعزام نمونه‌گیر به منزل بیماران کرده‌اند و پلتفرم‌ها تنها این فرایند را ساماندهی و تسهیل می‌کنند. پلتفرم‌ها با زیرساخت فناورانه خود می‌توانند روند انجام آزمایش در محل را منظم‌تر و داده‌های آن را قابل‌ردیابی‌تر کنند. برخورد تهاجمی با این نوآوری‌ها می‌تواند باعث ترس سرمایه‌گذاران و افزایش ریسک در اکوسیستم سلامت دیجیتال شود.
با فشار افکار عمومی و پیگیری نهادهای مرتبط، نهایتاً رویکرد تعاملی‌تری در پیش گرفته شد. طی نشست‌هایی با حضور وزارت بهداشت، معاونت علمی ریاست‌جمهوری و هیات مقررات‌زدایی، اصل فعالیت پلتفرم‌های آزمایش در محل به رسمیت شناخته شد. در اوایل ۱۴۰۴ اعلام گردید که این پلتفرم‌ها می‌توانند مجوز رسمی خود را از اتحادیه کشوری کسب‌وکارهای مجازی دریافت کنند و به فعالیت ادامه دهند. حتی معاونت حقوقی ریاست‌جمهوری طی نامه‌ای تأیید کرد که از منظر قانونی، این پلتفرم‌ها صرفاً واسطه بین بیمار و مراکز مجاز درمانی هستند و خدمت اصلی همچنان توسط آزمایشگاه یا پزشک دارای مجوز انجام می‌شود. این شفاف‌سازی حقوقی دستاورد مهمی برای رفع ابهام بود. با این حال، گزارش‌ها نشان می‌دهد که حتی پس از این تصمیمات، سازمان تأمین اجتماعی در برخی استان‌ها به فشار بر آزمایشگاه‌های همکار و جریمه آنها ادامه داده است. چنین رفتاری از دید فعالان نشانه مقاومت ساختار سنتی بیمه در برابر تغییرات دیجیتال است؛ امری که امید می‌رود با تصویب مقررات جدید و گفتگوهای مستمر مرتفع گردد.
تجربه های جهانی: بیمه های عمومی و سلامت دیجیتال
برای درک بهتر ماجرا، نگاه به عملکرد بیمه‌های سلامت در سایر کشورها سودمند است. بسیاری از کشورها طی دهه گذشته سلامت دیجیتال را در چارچوب نظام بیمه‌ای خود ادغام کرده‌اند. البته هر کدام راهکارهای خود را برای کنترل تقاضای اضافی و تضمین کیفیت خدمات داشته‌اند. در ادامه، سیاست‌ها و رویکردهای بیمه‌های عمومی در آلمان، آمریکا، هند، ترکیه و امارات متحده عربی را مرور می‌کنیم و آنها را با وضعیت ایران مقایسه می‌کنیم.
آلمان: ادغام قانون‌مند سلامت دیجیتال در بیمه همگانی
آلمان به عنوان کشوری با نظام بیمه سلامت همگانی (شامل ده‌ها بیمه‌گر قانونی) یکی از پیشروان پذیرش خدمات دیجیتال در سیستم خود بوده است. در سال ۲۰۱۹، دولت آلمان «قانون مراقبت دیجیتال» (DVG) را تصویب کرد که امکان تجویز برنامه‌های سلامت دیجیتال را توسط پزشکان فراهم ساخت.(+) بر اساس این قانون، حدود ۷۳ میلیون نفر از بیمه‌شدگان قانونی آلمان حق دارند در صورت تجویز پزشک، از اپلیکیشن‌ها و نرم‌افزارهای سلامت تأییدشده بهره‌مند شوند و هزینه آن توسط بیمه پرداخت می‌شود. این اپلیکیشن‌ها که به DiGA مشهورند، باید نشان پزشکی CE داشته و توسط نهاد فدرال (BfArM) از نظر ایمنی، کارایی بالینی و حفظ حریم داده‌ها ارزیابی و در فهرست رسمی ثبت شده باشند. (+) تاکنون ده‌ها اپلیکیشن از مدیریت دیابت گرفته تا درمان اضطراب در این فهرست قرار گرفته و قابل نسخه‌نویسی هستند.
از منظر خدمات پزشکی از راه دور (تله‌مدیسین) نیز آلمان طی سال‌های اخیر مقررات خود را به‌روز کرده است. تا حدود سال ۲۰۱۸، قوانین نظام پزشکی آلمان محدودیت‌های جدی بر ویزیت غیرحضوری داشت؛ اما در ۲۰۱۹ این محدودیت‌ها تا حد زیادی برداشته شد. اکنون ویزیت ویدیویی پزشک تحت شرایط معین (مانند ضرورت توجیه پزشکی و رضایت بیمار) هم توسط بیمه‌های قانونی و هم خصوصی پوشش داده می‌شود. هرچند قواعدی مانند الزام وجود ارتباط اولیه قابل‌قبول پزشک-بیمار و قابل‌جایگزین بودن معاینه حضوری وضع شده تا از کیفیت مراقبت کاسته نشود. همچنین برای جلوگیری از سوءاستفاده و تقاضای القایی، پزشکان آلمانی موظف‌اند استانداردهای حرفه‌ای را در تجویز خدمات از راه دور رعایت کنند (مثلاً اگر ویزیت حضوری ضروری است، صرفاً آنلاین تجویز نکنند).
آلمان در حوزه زیرساخت داده‌محور سلامت اقدامات مهمی انجام داده است. تمامی شهروندان تحت پوشش بیمه قانونی دارای پرونده الکترونیک سلامت (ePA) هستند و خدماتی چون نسخه‌نویسی الکترونیک و تبادل اطلاعات میان پزشکان و بیمه‌گر به‌صورت امن برقرار شده است. بیمه‌ها به این واسطه می‌توانند بر الگوی مصرف خدمات نظارت کنند و مثلاً تکرار بی‌مورد آزمایش‌ها را تشخیص دهند. نتیجه این تحولات، همگرایی بالای سلامت دیجیتال با نظام بیمه در آلمان است؛ به گونه‌ای که به جای مقاومت، تلاش شده با تنظیم‌گری دقیق، از مزایای نوآوری بهره گرفته و در عین حال از افزایش هزینه‌های غیرضروری جلوگیری شود. سیستم آلمان نشان می‌دهد حمایت بیمه از خدمات دیجیتال، در صورت وجود چارچوب و نظارت، نه تنها ممکن بلکه مفید است.
آمریکا: گسترش محتاطانه پوشش خدمات از راه دور
ایالات متحده با ترکیبی از بیمه‌های دولتی (مانند Medicare و Medicaid) و خصوصی، مسیر متفاوتی داشته اما در مجموع به سمت پذیرش بیشتر سلامت دیجیتال حرکت کرده است. به‌ویژه پاندمی کووید-۱۹ یک نقطه عطف بود که در آن بسیاری از محدودیت‌های قبلی کنار گذاشته شد. مدیکر (بیمه سالمندان) که پیش از ۲۰۲۰ فقط در شرایط محدودی ویزیت از راه دور را پرداخت می‌کرد، طی وضعیت اضطراری کرونا تقریباً تمام ویزیت‌های مجازی در هر مکان را موقتاً تحت پوشش قرار داد. این تغییر موجب جهش چشمگیر استفاده از تله‌مدیسین در میان سالمندان شد. قانون‌گذاران آمریکا سپس این انعطاف‌ها را تا سال ۲۰۲۵ تمدید کردند تا داده‌های بیشتری درباره اثرات آن جمع‌آوری و برای سیاست‌گذاری دائم تصمیم‌گیری شود. در حال حاضر، بیمه‌های دولتی و اکثر بیمه‌های خصوصی آمریکا بسیاری از مشاوره‌های پزشکی آنلاین، خدمات سلامت روان از راه دور و حتی پایش از راه دور بیماران مزمن را پوشش می‌دهند.
با این وجود، نگاه بیمه‌گران آمریکایی کاملاً بدون نگرانی نیست. کارشناسان هشدار داده‌اند که اگر ویزیت مجازی به‌جای جایگزینی ویزیت حضوری، به عنوان مکمل اضافه استفاده شود، می‌تواند هزینه کلی را بالا ببرد. برای مثال، ممکن است بیماری که در حالت عادی اصلاً مراجعه نمی‌کرد، به دلیل در دسترس بودن پزشک آنلاین، ویزیت‌های متعدد انجام دهد یا پزشکان برای درآمد بیشتر، بیماران را به تست‌ها و پیگیری‌های غیرضروری ترغیب کنند – مصداقی از تقاضای القایی. گزارشی از کمیسیون مشورتی مدیکر (MedPAC) تصریح می‌کند که در صورت نبود نظارت، خدمات تله‌مدیسین می‌توانند علاوه بر خدمات حضوری ارائه شوند و هزینه‌ها را افزایش دهند. همچنین مواردی از کلاه‌برداری بیمه‌ای با سوءاستفاده از بستر آنلاین گزارش شده است که طی آن، شرکت‌های متقلب با ارجاع‌های صوری، میلیاردها دلار از مدیکر مطالبه کرده‌اند. به همین جهت، بیمه‌های آمریکا همزمان با گسترش پوشش، روی تدوین مقررات ضدتقلب و دستورالعمل‌های بالینی کار می‌کنند. برای نمونه، ویدیو و صوت باید امن و مطابق HIPAA (قانون حریم خصوصی سلامت) باشد و هویت بیمار احراز شود. بسیاری از بیمه‌ها برای کنترل مصرف، هم‌پرداخت (franchise) یا سقف تعداد ویزیت رایگان تعیین کرده‌اند تا از استفاده بیش از حد جلوگیری شود.
در زمینه زیرساخت اطلاعاتی، آمریکا هرچند پرونده سلامت یکپارچه ملی ندارد، اما بیمه‌گران به واسطه داده‌های کلان مطالبات بیمه (Claims Data) الگوی مصرف هر بیمار و ارائه‌دهنده را تحلیل می‌کنند. الگوریتم‌های کشف تقلب و الگوهای غیرعادی (مثلاً پزشکی که به طور غیرمعمول همه بیماران را هر هفته ویزیت آنلاین می‌کند) توسط بیمه‌ها به کار گرفته می‌شود. بنابراین، می‌توان گفت آمریکا نیز مانند ایران دغدغه تقاضای القایی دارد، اما راهکارش محدودسازی یا منع کلی خدمات دیجیتال نبوده بلکه پایش داده‌محور و تنظیم تدریجی قوانین است. در مجموع، بیمه‌های آمریکایی اکنون حامی بهره‌گیری از سلامت دیجیتال هستند، به‌شرط آنکه شواهد نشان دهد بهبود دسترسی و کیفیت بر افزایش هزینه غیرضروری می‌چربد. (+)
هند: سلامت دیجیتال برای دسترسی همگانی در مقیاس بزرگ
هند به عنوان پرجمعیت‌ترین کشور جهان، رویکردی متفاوت اما بسیار فعال در حوزه سلامت دیجیتال دارد. چالش اصلی هند، تأمین خدمات برای مناطق روستایی و جمعیت کم‌بضاعت است و دولت این کشور از تله‌مدیسین و ابزارهای دیجیتال به عنوان راهکاری برای پر کردن شکاف دسترسی بهره گرفته است. یک نمونه بارز، سامانه ملی مشاوره پزشکی از راه دور eSanjeevani است که توسط وزارت صحت و خانواده راه‌اندازی شد. این سامانه خدمات رایگان پزشکی آنلاین را از طریق یک مدل هاب و اسپوک ارائه می‌دهد: بیماران در مراکز بهداشت روستایی (اسپوک) با کمک بهورز یا مامور سلامت، به پزشکان متخصص در مراکز استان یا دانشگاهی (هاب) متصل می‌شوند. تا اواسط ۲۰۲۴، بیش از ۲۷۶ میلیون ویزیت مجازی از این طریق انجام شده که یک رکورد جهانی محسوب می‌شود. دولت هند مدعی است این طرح به‌طور محسوسی عدالت در دسترسی را بهبود داده و بیماران مناطق محروم را به پزشکان متصل کرده است.
اما تجربه هند نیز خالی از چالش نیست. مطالعات اخیر نشان داده که بخشی از مشاوره‌های ثبت‌شده روی eSanjeevani منجر به اقدام درمانی مفید نشده است. به عنوان مثال، در یک بازه شش ماهه تحلیل شد که حدود دو سوم از درخواست‌های مشاوره برای پزشکان متخصص، به اشتباه به تخصص نامرتبط ارجاع شده‌اند. این امر پزشکان را وادار کرده صرفاً بیمار را مجدداً به مرکز اولیه برگردانند که در آمار یک «ویزیت» محسوب می‌شود اما عملاً خدمتی به بیمار ارائه نشده است. علت این مشکل، کمبود آموزش به کارکنان خط مقدم برای تریاژ صحیح و نیز وجود سهمیه‌های عددی است. گزارش‌ها حاکیست برخی بهورزان برای رسیدن به هدف تعداد ارجاع تعیین‌شده، حتی بدون حضور بیمار یا با وجود حل مشکل در سطح محلی، بیمار را در سیستم به پزشک آنلاین ارجاع می‌دهند. این یک نوع تقاضای القایی معکوس است که نه از سوی کسب‌وکار خصوصی بلکه از ساختار دولتی و فشار عملکردی ناشی می‌شود. نتیجه، اتلاف منابع و نارضایتی بیماران بوده که باید با آموزش بهتر و اصلاح نظام ارجاع برطرف گردد.
با این حال، جهت‌گیری کلان هند به سمت تحول دیجیتال نظام سلامت تزلزل‌ناپذیر است. دولت هند در سال ۲۰۲۱ «ماموریت ملی سلامت دیجیتال آیوشمان» (ABDM) را آغاز کرد. این برنامه در حال پیاده‌سازی شناسه سلامت یکتا برای شهروندان، نسخه‌نویسی الکترونیک، پرونده الکترونیک یکپارچه و پلتفرم‌های تبادل داده سلامت است. ایده این است که با داشتن یک اکوسیستم داده‌محور، هم نظارت بیمه‌ها بر هزینه‌ها تسهیل شود و هم امکان ارائه بیمه درمانی همگانی هوشمند (مانند طرح بیمه سلامت Ayushman Bharat برای ۴۰٪ جمعیت فقیر) ارتقا یابد. بیمه عمومی هند (طرح Ayushman) فعلاً بیشتر روی بستری و جراحی‌ها متمرکز است و پوشش مستقیمی برای خدمات سرپایی دیجیتال ندارد. اما همزمان، دولت با تأمین خدمات رایگان دیجیتال پایه (مانند eSanjeevani) سعی کرده هزینه این بخش را از دوش بیمه بردارد. در بخش خصوصی نیز استارتاپ‌های تله‌مدیسین و داروخانه‌های آنلاین رشد کرده‌اند و برخی بیمه‌گران تکمیلی هندی شروع به افزودن این خدمات در پوشش خود کرده‌اند. رویکرد هند را می‌توان حمایت حداکثری از سلامت دیجیتال برای توسعه عدالت سلامت توصیف کرد، هرچند که برای جلوگیری از هدررفت منابع، نیازمند استانداردسازی رویه‌ها و آموزش ارائه‌دهندگان در مقیاس بزرگ است. (+) (+) (+)
ترکیه: یکپارچه‌سازی خدمات دیجیتال در نظام سلامت ملی
ترکیه طی دو دهه گذشته با اجرای طرح تحول سلامت، به پوشش همگانی بیمه درمانی (از طریق سازمان تأمین اجتماعی ترکیه، SGK) دست یافته و زیرساخت‌های مدرن درمانی ایجاد کرده است. در این مسیر، فناوری دیجیتال نیز نقش پررنگی داشته است. وزارت بهداشت ترکیه سامانه پرونده الکترونیک سلامت ملی راه‌اندازی کرده که همه بیمارستان‌های دولتی و بسیاری خصوصی متصل به آن هستند. نسخه‌نویسی الکترونیک و ثبت آنلاین خدمات از سال‌ها پیش برقرار شده، به طوری که داروخانه‌ها می‌توانند مطالبات بیمه را به‌صورت دیجیتال از SGK دریافت کنند. دولت از این داده‌های متمرکز برای پیش‌بینی نیازهای سلامت و پایش الگوهای بیماری در جمعیت استفاده می‌کند. نتیجه آنکه ترکیه اکنون یکی از نظام‌های سلامت داده‌محور منطقه را در اختیار دارد.
در زمینه سلامت دیجیتال و تله‌مدیسین، ترکیه به سرعت در حال پیشرفت است. گزارش‌ها نشان می‌دهد خدمات پزشکی از راه دور و مراقبت مجازی به استاندارد مراکز درمانی ترکیه بدل شده است. هرچند تا چند سال پیش قوانین روشنی برای تله‌مدیسین در این کشور وجود نداشت، اما با همه‌گیری کرونا و نیاز فوری، مقررات موقتی وضع شد و سپس چارچوب‌های دائمی در دست تدوین قرار گرفت. اکنون پزشکان در بسیاری از بیمارستان‌ها امکان مشاوره ویدئویی با بیماران را دارند و بیمه SGK نیز در موارد معین هزینه آن را پوشش می‌دهد. ترکیه با تأکید بر نقش پزشک خانواده به عنوان دروازه‌بان، سعی کرده که توالی ارائه خدمات (از ویزیت اولیه تا ارجاع تخصصی) حتی در حالت مجازی نیز حفظ شود. بدین ترتیب احتمال درخواست‌های بی‌مورد کاهش می‌یابد؛ زیرا بیماران عموماً نمی‌توانند مستقیم به متخصص چه حضوری و چه آنلاین دسترسی یابند و باید ابتدا از سطح پایه ارجاع شوند. این مکانیزم یک کنترل سنتی بر تقاضاست که در ساختار ترکیه جواب داده است.
در مورد حمایت یا مقاومت بیمه‌گر، رویکرد SGK حمایت مشروط بوده است. SGK خدمات و تجهیزاتی را که در فهرست ملی پوشش باشند پرداخت می‌کند. هر فناوری جدید (چه یک دستگاه پزشکی پیشرفته چه یک خدمت دیجیتال) برای تحت پوشش قرار گرفتن باید ابتدا در این فهرست تصویب شود. به طور مثال، دستگاه‌های پزشکی گران‌قیمت بعد از ارزیابی اثربخشی اضافه می‌شوند. درباره سلامت دیجیتال نیز SGK منتظر تدوین قواعد وزارت بهداشت بوده است. با شروع ارائه ویزیت آنلاین در بیمارستان‌ها، کدهای خدمات جدید تعریف و در سیستم بیمه لحاظ شده است. بنابراین، ترکیه نیز مسیر قانونی‌کردن تدریجی خدمات دیجیتال را در پیش گرفته است. تاکنون نشانه‌ای از مخالفت صریح SGK با سلامت دیجیتال دیده نشده، بلکه سرمایه‌گذاری دولت در زیرساخت فناوری نشان می‌دهد این خدمات را جزئی از سیستم آینده می‌دانند.
از نظر دسترسی عادلانه، ترکیه تلاش کرده شکاف دیجیتال را کاهش دهد. ضریب نفوذ اینترنت در ترکیه بالاست و دولت پروژه‌هایی برای بهبود اینترنت روستایی اجرا کرده است. علاوه بر آن، مراکز بهداشت محلی و بیمارستان‌ها امکانات ارتباط از راه دور را فراهم می‌کنند تا افرادی که ابزار یا دانش کافی ندارند نیز بتوانند از خدمات بهره‌مند شوند. به طور کلی، ترکیه نمونه‌ای است که در آن بیمه ملی، دولت و بخش خصوصی دست به دست هم داده‌اند تا نوآوری دیجیتال را همسو با ساختار فعلی سلامت پیش ببرند. نتیجه، پذیرش سریع‌تر فناوری بدون ایجاد تنش جدی با بیمه‌گر بوده است. (+) (+) (+)
امارات متحده عربی: تسهیل سلامت هوشمند با مشارکت بخش بیمه
امارات به دلیل توسعه اقتصادی و جمعیت کوچک‌تر، شاید شرایط متفاوتی نسبت به ایران داشته باشد، اما تجربیات جالبی در ادغام سلامت دیجیتال دارد. نظام سلامت امارات ترکیبی از بیمه‌های دولتی برای شهروندان و بیمه اجباری برای مقیمان خارجی است. در سال‌های اخیر، دولت‌های محلی (خصوصاً دبی و ابوظبی) برنامه‌های جامعی برای دیجیتالی‌کردن خدمات سلامت اجرا کرده‌اند. سازمان بهداشت دبی (DHA) طرحی به‌نام «دکتر برای هر شهروند» راه‌اندازی کرده که مشاوره ۲۴ ساعته آنلاین برای شهروندان ارائه می‌دهد. همچنین پلتفرم‌های خصوصی متعددی تحت مجوز فعالیت می‌کنند.
نکته قابل توجه در امارات، همراهی صنعت بیمه با موج سلامت دیجیتال است. بسیاری از بیمه‌های درمانی فعال در امارات – که اغلب بین‌المللی یا وابسته به دولت هستند – اکنون ویزیت مجازی پزشک، روان‌درمانی آنلاین و خدمات سلامت الکترونیک دیگر را پوشش می‌دهند. طبق گزارش‌ها، بیشتر طرح‌های بیمه درمانی امارات خدمات تله‌مدیسین را در بر می‌گیرند و بیمه‌شدگان می‌توانند بدون پرداخت اضافه، از مشاوره آنلاین به پزشکان شبکه بیمه استفاده کنند. حتی نسخه‌های صادره در این ویزیت‌ها نیز در بسیاری موارد تحت پوشش قرار گرفته و دارو به درب منزل بیمار ارسال می‌شود. این سطح از حمایت بیمه‌ای، استفاده از سلامت دیجیتال را برای مردم مقرون‌به‌صرفه و جذاب کرده است.
دولت امارات برای جلوگیری از هرج‌ومرج و حفظ کیفیت، چارچوب‌های نظارتی دقیقی وضع کرده است. سازمان بهداشت دبی و دپارتمان سلامت ابوظبی دستورالعمل‌های استاندارد تله‌مدیسین را منتشر کرده‌اند. این دستورالعمل‌ها مواردی چون نحوه تشخیص هویت بیمار، محرمانگی تماس، پروتکل‌های درمان بیماری‌های شایع از راه دور و حدود تجویز دارو در ویزیت مجازی را تعیین می‌کند. به علاوه، شرکت‌ها برای ارائه خدمات دیجیتال باید مجوز ویژه دیجیتال هلث دریافت کنند. بیمه‌ها نیز معمولاً تنها با پزشکان و مراکز تأییدشده قرارداد می‌بندند و به بیماران توصیه می‌کنند از سرویس‌های تاییدشده در شبکه بیمه استفاده کنند. بدین ترتیب، کنترل تقاضای القایی و سوءاستفاده تا حد زیادی از مسیر کنترل عرضه انجام شده است: هر پزشک آنلاین می‌داند که تحت نظارت مقررات دقیق قرار دارد و هر بیمار می‌داند که خدمات معتبر از طریق بیمه‌اش در دسترس است. سیستم کدگذاری خدمات (CPT codes) برای تله‌مدیسین نیز در امارات تعریف شده که هماهنگی بیمه با ارائه‌دهندگان را آسان‌تر می‌کند.
از منظر زیرساخت داده‌محور، امارات پروژه‌های بزرگی مانند پرونده سلامت یکپارچه «ملفی» در ابوظبی و «نبض» در دبی را اجرا کرده که سوابق بیماران را در سطح کشور قابل تبادل می‌سازد. این امر کمک می‌کند بیمه‌گران به اطلاعات بالینی دسترسی بهتری داشته باشند و مثلاً از تکرار یک آزمایش در دو مرکز جلوگیری کنند. همچنین بهره‌گیری از هوش مصنوعی برای تحلیل داده‌های سلامت به‌شدت مورد حمایت دولت است. تمام این‌ها، امارات را در زمره کشورهایی قرار داده که با آغوش باز سلامت دیجیتال را پذیرفته‌اند و آن را بخشی طبیعی از نظام سلامت (و بیمه سلامت) کرده‌اند. در امارات نه تنها مقاومتی از سوی بیمه‌ها دیده نمی‌شود، بلکه آنها خود پشتیبان مالی و تسهیل‌گر رشد خدمات دیجیتال شده‌اند. (+) (+)
مقایسه و درس‌آموخته‌ها
بررسی موردی کشورهای فوق، چند نکته کلیدی را روشن می‌سازد: نخست آنکه سلامت دیجیتال یک روند گریزناپذیر جهانی است و بیمه‌های درمانی ناچار به تعامل سازنده با آن هستند. تقریباً همه این کشورها پس از دوران پاندمی کووید-۱۹، پوشش بیمه‌ای تله‌مدیسین را گسترش داده یا سیاست‌های ملی برای آن وضع کرده‌اند. دوم آنکه نگرانی از تقاضای القایی و هزینه‌های اضافی میان همه بیمه‌گران مشترک است، اما شیوه مواجهه با آن متفاوت بوده است. ایران (تأمین اجتماعی) در مواجهه اولیه خود مسیر ممنوعیت و برخورد انضباطی را انتخاب کرد، در حالی که سایرین عمدتاً رویکرد پذیرش همراه با تنظیم‌گری داشته‌اند. برای مثال، آلمان و امارات با تعیین استانداردها و مجوزهای مشخص، مطمئن شدند که فقط خدمات دیجیتال معتبر و کیفی وارد شمول بیمه شوند. آمریکا و هند نیز به جای جلوگیری از نوآوری، اجازه رشد دادند اما با پایش دقیق داده‌ها و اصلاح تدریجی سیاست‌ها سعی می‌کنند از انحرافات جلوگیری کنند.
نکته سوم، اهمیت زیرساخت‌های داده‌محور و قوانین شفاف است. هر کجا بیمه‌گر امکان رصد الکترونیک خدمات را داشته (مانند ترکیه که تمام نسخه‌ها آنلاین ثبت می‌شود)، اعتماد بیشتری به سلامت دیجیتال کرده است. نبود سامانه‌های اطلاعاتی در ایران باعث شد تأمین اجتماعی در ابتدا احساس عدم تسلط بر روند درمان آنلاین داشته باشد و واکنش تندی نشان دهد. درس مهم این است که اگر پرونده الکترونیک سلامت ملی در ایران تقویت شود و بیمه‌ها به داده‌های بی‌درنگ خدمات دیجیتال دسترسی یابند، می‌توانند به‌جای روش‌های سنتی (مثل تهدید و قطع همکاری)، با استفاده از الگوریتم‌های کنترل بر هزینه‌ها نظارت کنند.
چهارم، حفظ تعادل میان نوآوری و انضباط ضرورت دارد. تجربه کشورهای پیشرفته نشان می‌دهد همکاری نزدیک رگولاتور سلامت، بیمه‌گر و بخش خصوصی بهترین نتیجه را داشته است. در آلمان حضور نمایندگان بیمه در فرایند ارزیابی DiGA و تعیین تعرفه آن، موجب همراهی بیمه‌ها شده. این روند باید در پیش گرفته شود تا مقررات روشنی تدوین شود که هم جلوی سوءاستفاده احتمالی را بگیرد و هم مانع از رشد کسب‌وکارهای مفید نشود. شفاف‌شدن وضعیت حقوقی پلتفرم‌ها در هیات مقررات‌زدایی یک نمونه از حرکت در مسیر درست بود.
در نهایت، دسترسی عادلانه به خدمات نباید فدای نگرانی‌های کوتاه‌مدت مالی شود. اگر چکاپ‌های پیشگیرانه در منزل یا ویزیت پزشک از راه دور می‌تواند برای سالمندی در روستای دورافتاده یا فرد ناتوان بسیار سودمند باشد، بیمه‌گر باید راهی برای حمایت از آن بیابد، حتی اگر در ابتدا هزینه‌هایی به همراه داشته باشد. همزمان، شرکت‌های سلامت دیجیتال نیز مسئولیت دارند که شفافیت، کیفیت و کارایی خدمات خود را اثبات کنند تا اعتماد بیمه‌گر و مردم جلب شود. مقاومت صرف در برابر تغییر، راه‌حل بلندمدت نیست؛ چنان‌که در ایران نیز تأمین اجتماعی به جای تقابل، ناگزیر به تعامل و تدوین ضوابط شد. به نظر می‌رسد آینده نظام سلامت در گرو همزیستی هوشمندانه بیمه‌ها با خدمات دیجیتال است – همزیستی‌ای که در آن بیمه با بهره‌گیری از فناوری، نقش ناظر و حامی را ایفا کند و نوآوری‌ها نیز در چارچوبی مسئولانه خدمات بهتری به جامعه ارائه دهند.
| کشور | حمایت بیمه از خدمات دیجیتال | نحوه کنترل تقاضای القایی | زیرساخت داده‌محور | چارچوب قانونی مشخص | عدالت در دسترسی |
|---|---|---|---|---|---|
| ایران | محدود یا بدون پوشش رسمی | حذف یا محدودیت مستقیم | ضعیف و پراکنده | ناقص و مبهم | محدود، تمرکز بر کلان‌شهرها |
| آلمان | گسترده و نظام‌مند | داده‌محور با نظارت بیمه | قوی (ePA سراسری) | کامل (قانون DVG) | بالا (پوشش سراسری بیمه) |
| آمریکا | در حال گسترش، متنوع | پایش الگوی مصرف، ضدتقلب | Claims Data و الگوریتم‌ها | نسبتاً کامل، اما در حال تغییر | نسبتاً بالا، بسته به ایالت و بیمه |
| هند | حمایت دولتی با خدمات رایگان | آموزش و تنظیم‌گری ناقص | در حال توسعه (ABDM) | در حال تدوین و رشد | پایین تا متوسط (تلاش برای بهبود) |
| ترکیه | تدریجی و مشروط به مجوز | ارجاع سطح‌بندی‌شده | نسبتاً قوی و ملی | در حال اجرا، با سیاست مشخص | نسبتاً بالا (مناطق محروم پوشش‌داده‌شده) |
| امارات | کامل و پیشرفته | مجوزمحور و کدگذاری خدمات | قوی (ملفی و نبض) | دقیق و نظارت‌شده | بالا (خدمات دیجیتال رایگان یا بیمه‌شده) |
نتیجه گیری
تقابل میان پلتفرم‌های سلامت دیجیتال و سازمان تأمین اجتماعی ایران، نمودی از چالش بزرگ‌تری است که بسیاری از نظام‌های سلامت با آن مواجه‌اند: چگونه نوآوری را در خدمت سلامت مردم به‌کار گیریم، بدون آنکه پایداری مالی و عدالت نظام سلامت به خطر افتد. تجربه ایران نشان داد که برخورد سلبی و دفع نوآوری می‌تواند موجب وقفه در ارائه خدمات مفید به بیماران و نارضایتی عمومی شود. در مقابل، تجربه دیگر کشورها حاکی از آن است که با تدوین مقررات هوشمندانه، نظارت داده‌محور و مشارکت دادن همه ذی‌نفعان می‌توان به نقطه تعادل رسید. ایران با سرمایه انسانی توانمند در حوزه فناوری و پزشکی، این ظرفیت را دارد که به جای دنباله‌روی صرف از دیگران، خود نیز در زمینه سلامت دیجیتال نوآوری‌های بومی ارائه دهد. البته شرط آن، به‌روزرسانی نگاه بیمه‌ها و سیاست‌گذاران است. سازمان‌های بیمه‌گر باید از یک پرداخت‌کننده سنتی به یک مدیر هوشمند سلامت تبدیل شوند که با استفاده از ابزارهای دیجیتال، هم از هزینه‌ها حراست می‌کند و هم سلامت جامعه را بهبود می‌بخشد.
در خاتمه، رویارویی اخیر می‌تواند یک نقطه آغاز برای گفت‌وگوی جدی‌تر درباره نقش سلامت دیجیتال در ایران باشد. به جای تقابل، باید تعامل سازنده میان استارتاپ‌های سلامت، بیمه‌ها، وزارت بهداشت و سایر نهادها برقرار شود. تجربه‌های موفق دنیا پیش روی ماست: از آلمان که قانون‌گذاری پیش‌کنشی انجام داد، تا آمریکا که با ارزیابی مستمر در حال تکمیل سیاست‌هاست، تا هند که مقیاس بزرگ را هدف قرار داده. ایران هم می‌تواند با بهره‌گیری از این درس‌ها و توجه به اقتضائات بومی، راه خود را به سوی سلامت دیجیتال عادلانه و پایدار هموار کند. این مسیر هرچند چالش‌هایی دارد، اما در نهایت به سود همه – بیماران، ارائه‌دهندگان و بیمه‌ها – خواهد بود.
خلاصه راه حل های پیشنهادی
ایران باید از مقاومت در برابر نوآوری فاصله بگیرد و:
-
چارچوب قانونی روشن برای سلامت دیجیتال تدوین کند
-
پرونده سلامت الکترونیک را فعال و فراگیر کند
-
همکاری بین بیمه، وزارت بهداشت و پلتفرم‌ها را تقویت کند
-
الگوهای جهانی را بومی‌سازی کند، نه اینکه حذف کند